Психиатр, психотерапевт, психолог

Прежде чем приступить непосредственно к содержанию, хотелось бы уяснить разницу между тремя категориями специалистов, помогающих людям.

Психиатр — это человек с медицинским образованием, который имеет право (а значит, и несет ответственность) на постановку диагноза и лечение пациента. Психиатр, как правило, имеет дело с людьми, страдающими серьезными душевными расстройствами — шизофренией, эпилепсией, маниакально-депрессивным психозом. Его основные “орудия труда” — медикаменты, электрошок и так далее.

Что касается психотерапевта, то он чаще работает с пациентами, находящимися в так называемых пограничных состояниях — между здоровьем и болезнью. Соответственно, и методы его работы больше ориентированы на психологический фактор. Если можно провести такое сравнение, психиатр действует, скорее, кувалдой, а психотерапевт — отверткой. Вообще, психотерапия — это психологическое лечение душевных недугов, базирующееся в основном на глубоком межличностном общении с пациентом. Одним из видов психотерапии является психоанализ, так что психоаналитик — тот же терапевт, использующий в работе идеи Зигмунда Фрейда, чего мы еще коснемся.

Поскольку современная психотерапия опирается больше на психологические методы работы, она очень близка к практической психологии. Работа психолога широка и разнообразна: он изучает характер, поведение и развитие человека, проводит различные тесты, а работая в клинике, снабжает соответствующей информацией медицинских работников. Роль специальных знаний, касающихся работы с проблемами человека, резко возрастает в частной практике, поскольку “благополучные” люди на приемы не ходят.

В психотерапию приходят как бы из двух сфер деятельности: из медицины и из психологии. Какие трудности ожидают специалистов с той и с другой стороны?

Если человек длительное время проработал врачом, ему трудно смириться с утратой “руководящей роли” в общении с пациентом. Психотерапия, а особенно психоанализ, требуют умения подолгу слушать клиента и активно вникать в смысл не только слов, но и тех эмоций, которые за ними скрываются. Также бывает трудно привыкнуть к тому, что прогресс в работе может идти очень медленно и сопровождаться разного рода негативными чувствами со стороны пациента, которые психотерапевт обязан терпеть и анализировать. Ведь долгое и глубокое межличностное общение — это совсем не то же самое, что рецепт с успокоительным.

У лиц, пришедших к работе с клиентами из психологии и других гуманитарных областей, проблемы иного рода. Они, как правило, не имеют специальных медицинских знаний и практических навыков. В результате для них существует опасность утонуть в общих теоретических рассуждениях либо ограничиться поверхностными советами типа “делайте по утрам зарядку”. Кроме того, “чистый” психолог может в меньшей степени ощущать серьезность проблемы клиента и, соответственно, будет прикладывать меньше целенаправленных усилий по ее разрешению.

Я говорю сейчас об этом потому, что сам в свое время был таким “советским” психологом (психологом, дающим советы). Процесс переобучения занял несколько лет и потребовал замены многих подходов к работе с клиентами. Впечатление такое, что многие вузовские и иные специалисты в области психологии пока в малой степени осознают необходимость разворота к конкретной работе с людьми. Ну а что касается медиков, то, как я уже говорил, им не так легко стать на один уровень с пациентами, оказавшись с ними при этом “по одну сторону стола”.

Поэтому подготовка современных практических психологов обязана включать как высокий уровень специальных (в том числе медицинских) знаний, так и гуманизм в работе с клиентом. Частных психологов жизнь заставляет делать это гораздо быстрей, поскольку они рискуют своим заработком.

Правда ли, что психотерапия, в частности психоанализ, разрушает браки?

Такое опасение действительно бытовало в начале двадцатого века, когда идеи Фрейда стали “овладевать массами”. Однако дело обстоит не совсем так. Брак может распасться после вмешательства психолога, но лишь в том случае, если он построен на неправильных основаниях и клиент в процессе работы это понимает. В то же время другие браки оказываются спасенными, так как супруг начинает видеть проблемы в себе, а не в партнере, и прикладывает усилия по их устранению.

В любом случае психолог не имеет права давать клиенту советы по расторжению брака (за редким исключением, когда, например, имеет место физическое насилие или иные виды экстремального поведения со стороны другого супруга). Дело в том, что для многих пациентов действовать легче, чем думать, и они готовы ухватиться за любой совет. В результате после развода ситуация может стать еще хуже, и виноват в этом будет уже психолог. Так что перед началом работы полезно попросить клиента не делать “резких движений”, пока основные проблемы не будут раскрыты и проработаны.

Какими качествами обязан обладать специалист, работающий с проблемами других людей? Некоторые представляют психологов и психотерапевтов этакими загадочными “монстрами”, которые видят человека насквозь и ведут какой-то особый образ жизни...

Люди любят сочинять всякие небылицы. В работе квалифицированного психолога нет ничего мистического, поскольку эта работа построена на общении с живыми людьми и на выработке у них умения приспосабливаться к реальной, а не потусторонней жизни. Другое дело, что результаты этой работы могут восприниматься как чудо, но и они связаны с талантом психотерапевта и его специальными знаниями, а не с устрашающим взглядом, леденящим голосом и черным одеянием... Последнее — прерогатива разного рода мистиков (астрологов, хиромантов, экстрасенсов), зачастую понятия не имеющих о серьезных психологических закономерностях и подменяющих их нагнетанием страха у клиентов (чтоб было легче ими управлять). Хороший психолог никогда не подавляет своего клиента и делает все возможное, чтобы ему помочь. Соответственно, и образ жизни, и привычки у него такие же, как у большинства людей.

А бывают проблемы у самих психологов?

Разумеется. Ведь, как я уже сказал, это такие люди, как и все остальные. Знание определенных законов не освобождает психолога от подверженности этим здконам. Другое дело, что в своей работе с клиентами психолог и психотерапевт обязаны демонстрировать совершенно конкретные личные качества, без которых им как профессионалам долго не продержаться. Более того, без этих качеств их собственное душевное спокойствие может оказаться под угрозой.

Что это за качества?

В первую очередь — эмоциональная стабильность, необходимая для работы с отрицательными эмоциями клиента. Необходимо и себя самого держать в руках, оставаясь доброжелательным и внимательным к тому, что говорится. Ведь большинство негативных эмоций на самом деле нацелено не на вас, а на значимых для пациента лиц из его повседневного окружения или даже из прошлого.

Любая психотерапия начинается с создания теплой, поддерживающей атмосферы, чтобы пациент мог почувствовать себя более свободно. Поэтому врач или психолог должен иметь желание помочь посетителю, чтобы тот открыто мог выразить себя. Психолог обязан уметь эффективно слушать, чтобы клиент чувствовал, что его понимают. Время от времени нужно обобщать и переформулировать услышанное — и тогда ваш посетитель начнет лучше прояснять то, что с ним происходит.

Необходимо учить клиента более реалистично воспринимать жизнь, предлагать ему альтернативы в поведении — чтобы постепенно избавлять его от неправильных интерпретаций и подавленных эмоций.

Работа психолога (психотерапевта) только тогда будет ориентирована на реальность, если клиент будет постепенно учиться использовать человеческие взаимоотношения в более “дисциплинированной” манере, не теряя при этом своей индивидуальности. Поэтому в процессе общения психолог должен быть спокойным, чувствительным, скромным, дружелюбным. Некоторое исключение составляют методики НЛП, о которых речь впереди.

Предположим, к вам пришел клиент, который все видит в мрачных тонах, либо мать с постоянными жалобами на ребенка. Как можно вывести их из этого непродуктивного состояния?

Первому пациенту было бы полезно задать вопрос: “Когда вы в последний раз чувствовали себя хорошо?”, а у матери можно узнать, что ей больше всего нравится в сыне. Такие вопросы позволяют переключить внимание на положительные ощущения и открывают новые перспективы для диалога.

Нельзя при этом забывать, чем психотерапевтическое интервью отличается от любого другого общения: оно имеет цель помочь клиенту. Поэтому вопросы и комментарии специалиста должны быть как можно ближе к тому, что беспокоит посетителя. Тогда и прогресс будет наибольшим. Если психолог станет симпатизирующим и понимающим слушателем, контакт с клиентом ему обеспечен.

На Западе, как известно, клиенты годами ходят к психоаналитику. Насколько это реально для наших условий?

Многие психоаналитики придерживаются точки зрения, что для полного выздоровления клиенту зачастую необходима коренная перестройка личности и эмоциональное переобучение, которое является долгим и трудным процессом. Не следует забывать, что человек входит в свои проблемы постепенно, поэтому и выход из них требует времени. Это точка зрения психоанализа, однако в последнее время в психотерапии появились методики, позволяющие быстрее работать даже с весьма серьезными проблемами.

Многие “нетрадиционные целители”, придерживающиеся магических, мистических взглядов на природу человека, также претендуют на его исцеление. Что можно о них сказать?

Я коснусь этой темы в специальной главе. Пока же хочется отметить, что психологические проблемы человека связаны с его неспособностью наладить собственную жизнь в реальном мире. Поэтому было бы вредительством еще дальше уводить его от реальности, как поступают всевозможные “целители-мистики”. Ведь большинство психологических проблем людей связано с их неправильными интерпретациями того, что происходит.

Какой должна быть частота посещения клиентом психолога?

Если работа носит индивидуальный характер, то от одного до трех-четырех раз в неделю с продолжительностью сессии (встречи) в один-два часа. Впрочем, и здесь необходима гибкость в зависимости от проблем пациента. Так, если у человека острая депрессия с мыслями о самоубийстве, встречи должны быть как можно чаще. В работе с шизофреником, который медленно “разогревается” и до которого трудно “достучаться”, нужно увеличить продолжительность сеанса, а сами сеансы сделать реже.

Если работу ведет частный психолог, то как решается вопрос с оплатой?

Вначале приведу цифры, касающиеся оплаты психоаналитиков в США. Цены за пятидесятиминутную сессию (час работы) колеблются от 20 до 100 долларов. Для нас подобные цифры малореальны. Тем более удивительно бывает читать в газетах рекламные объявления малограмотных “душеведов”, требующих за свои “услуги” такую же цену.

Хочется в связи с этим предупредить читателей: всегда интересуйтесь, имеет ли психолог, к которому вы собираетесь обратиться, соответствующее образование, ученые степени и звания, а также государственную лицензию на право занятия деятельностью подобного рода. В противном случае вы рискуете не только своими деньгами, но и здоровьем.

В то же время не следует забывать поговорку: “Совет стоит столько, сколько ты за него заплатил”. Именно поэтому многие полезные советы, получаемые по телевизору, недооцениваются людьми. Пациент, платя деньги, как бы становится ответственным за лечение.

Оплата должна быть достаточно высокой, чтобы напоминать клиенту о серьезности работы, о “жертве”. Посетитель должен чувствовать, что время сессии — это действительно время для его нужд, и он свободен в выражениях. Зарубежные психологи уже давно установили, что “трудности в оплате”, о которых говорит клиент, обычно идут параллельно трудностям в общении с терапевтом. Так что надо понимать, что разговоры клиента о высокой стоимости сеансов — один из методов давления на психолога, своего рода “игра”.

Раз уж речь зашла о материальных вопросах, то каким должен быть кабинет психолога или офис, в котором он ведет прием?

Кабинет — обычный с точки зрения обстановки. Гораздо важнее атмосфера, которая в нем царит, — спокойная, доброжелательная. Одним словом, из кабинета психолога все несчастья должны казаться пациенту далекими и преодолимыми.

Милтон Эриксон, легенда американской психотерапии, имел весьма скромный офис. Со всего мира к Эриксо-ну приезжали специалисты-психологи и удивлялись подобной обстановке. На что Эриксон отвечал: “Зато я здесь!” Так что хороший психолог может строить свою работу практически в любых условиях, а плохого специалиста никакая шикарная мебель не спасет. В процессе работы пациент уходит внутрь себя, в анализ своих проблем, поэтому внешняя обстановка быстро теряет для него свое значение.

Что должен делать психолог для собственного самосовершенствования?

Психолог должен непрерывно учиться. Также очень важно все глубже узнавать себя, свое подсознание. Вам надо хорошо знать свой голос и то впечатление, которое он производит на окружающих. Многие зарубежные психоаналитики, прежде чем заняться частной

практикой, сами проходят психоанализ, причем иные делают это по нескольку раз. Это очень полезно для понимания собственных негативных черт характера, которые не всегда удается устранить. Если вы их хорошо знаете, то всегда сможете определить момент во время работы с пациентом, когда подобные “вредности” готовы активизироваться, — и принять соответствующие меры.

Не так давно я проанализировал жизненные ситуации, которые раньше вызывали у меня раздражение, и обнаружил в них такую закономерность: раздражение возникало всякий раз, когда я не достигал результата, которого вроде бы наверняка обязан был достигнуть. Скажем, шел в магазин, а там неожиданно санитарный день и тому подобное. Теперь я понимаю, что ни одно событие, ни один результат не следует “класть в карман”, пока они не произошли, даже если это касается восхода солнца. Когда солнце взойдет, пусть это явится для вас приятной неожиданностью.

Психолог должен иметь широкие взгляды на жизнь, быть терпимым к любому мнению — ведь к нему могут прийти на прием и люди с криминальным прошлым, и с сексуальными отклонениями, и представители различных религиозных верований. В то же время необходимо понимать, что мы не боги и не знаем о жизни так много, чтобы указывать пациенту, как надо жить. Приведу в связи с этим хорошее высказывание одного из пациентов: “Психолог не говорит мне, что делать. Он вдохновляет меня делать то, что я хочу делать”.

Кстати, какое соотношение психотерапии и религии?

Религия предлагает человеку свод законов, при выполнении которых ему гарантируется жизнь в раю. Никак не могу комментировать религиозные постулаты, поскольку научной проверке они не поддаются, а на себе существование Бога я ощутить не в состоянии (при условии, что это не игра воображения). Так что существование Бога — это вопрос веры человека. Религия полезна тем, что она поддерживает морально-этические нормы жизни общества, служа, по выражению одного из философов, “необходимой иллюзией культуры”.

Но в то же время психолог (психотерапевт) вряд ли имеет право вести с пациентом беседы на религиозные темы, поскольку корень проблемы, как уже говорилось, находится в реальной жизни. Наоборот, он должен делать все, чтобы клиент сам понял, как надо жить, отыскал свой уникальный путь. Психотерапия не оперирует понятиями “хорошо” и “плохо”; она изучает то, что “есть”.

Священник учит прихожан обращаться за помощью к Богу, психолог же должен научить человека отыскивать ресурсы внутри себя — в этом кардинальная разница между психотерапией и религией.

Выходит, вера клиента в Бога может помешать работе с ним?

Не всегда так. Многое зависит от того, какова эта вера у пациента: носит ли она сознательный характер или выступает как невротическая зависимость. Бывает ведь еще и так называемый религиозный бред, в котором проявляются симптомы психической болезни... Так что вопрос этот неоднозначен, хотя следует отметить, что католическая церковь несколько десятилетий назад признала психоанализ.

Как в этой связи оценивается деятельность различных религиозных сект типа “Белого братства”?

В большинстве подобных сект, равно как и в других мистических группировках, человека под видом заботы о его счастье и душевном здоровье постепенно превращают в зомби либо просто сводят с ума.

Давайте вернемся снова к психотерапии, точнее к психоанализу. На Западе существует мнение, что ходить к психоаналитику “модно”, “престижно”. Так ли это?

Вряд ли подобное мнение станет пропагандировать кто-либо из профессиональных психологов. Дело в том, что сам процесс психоанализа является весьма болезненным, а иногда даже мучительным для клиента, особенно когда он вновь проходит (иногда — буквально прорывается) через тяжелые переживания прошлого. Если процесс психоанализа “приятен” для пациента — это, скорее всего, никакой не психоанализ, а пародия на него. Не стоит ставить на одну ступеньку “моду” на психологию и реальный процесс работы, который полон всевозможных переживаний, но редко бывает “красивым”.

Выходит, что психотерапия — это весьма серьезное испытание для психики и психотерапевта, и клиента?

Если речь идет о психоанализе и некоторых других видах психотерапии, то клиент обязан пройти через неприятные для него переживания прошлого, чтобы переоценить их и выбрать новую линию поведения. Подобная “переоценка ценностей”, если она происходит внезапно, называется инсайтом. У психолога приятные переживания могут появиться лишь к концу длительной работы — когда клиент расскажет о наступивших улучшениях. Сам же процесс психотерапии нередко сопряжен с тяжелыми переживаниями и у психолога. Известна следующая статистика: в США наиболее высокий процент самоубийств приходится на профессию врача, а из всех врачебных специальностей он наиболее высок у психиатров.

Зависит ли результат психотерапии от ее глубины?

Разговоры о “глубине” работы психолога не имеют под собой никакого основания. Если психотерапия помогает человеку, значит, она настолько глубока, насколько это требуется. И наоборот, она может казаться “глубокой как океан”, но если клиент не получает помощи, то о какой глубине можно говорить? Так что обсуждение “глубины” психотерапии следует заменить вопросом о ее эффективности.

Всем ли помогает психотерапия, психоанализ?

По статистике, ведущейся в США, психоанализ помогает примерно двум третям пациентов. Это значит, что положительный эффект от проделанной работы длится пять лет и более. Подобный результат достигается при соблюдении некоторых условий: если пациент идет к опытному аналитику и они работают над важными, реалистичными целями с помощью испытанных методик. Тогда есть хороший шанс на улучшение, хотя, конечно, и не каждому обязательно поможет. Установлено также, что лучшие результаты достигаются с пациентами, настроенными на общение, имеющими высокий интеллект и повышенную тревожность.

А что говорят скептики?

За рубежом существует и другая, не столь широко представленная точка зрения, утверждающая, что психотерапия бесполезна для пациента и выздоровление является функцией времени, а не лечения. Для полноты картины ознакомим читателей с альтернативной информацией и некоторыми любопытными экспериментами, которые лично я не стал бы воспринимать слишком серьезно.

Так, в одном из экспериментов, проводившемся в психиатрической клинике в США, пациентов разделили на две группы: первая группа проходила психотерапию в течение полугода, вторая же группа в это время ожидала лечения. Когда сравнили результаты, то оказалось, что процент улучшения был одинаков в обеих группах.

В другом эксперименте пациентам с неврозом вместо лекарств давали пилюли из сахара, причем честно говорили им об этом, убеждая самых неуверенных: “Они помогут тебе так же, как и другие лекарства”. Группа из четырнадцати человек принимала сахарные пилюли три раза в день в течение недели, после чего у тринадцати пациентов наступило улучшение по всем критериям...

Еще один интересный эксперимент. Сформировали две группы студентов, имеющих психологические проблемы. С одной группой работали профессиональные психологи и психиатры, с другой — преподаватели колледжа, пользовавшиеся популярностью среди студентов. Эти преподаватели должны были в процессе работы говорить все, что придет в голову, с целью “помочь”. Подобные сессии проводились 2-3 раза в неделю в течение трех месяцев. Процент улучшений, как уже догадался читатель, был одинаковым в обеих группах.

Тем не менее психоанализ на Западе и по сей день признается одним из наиболее эффективных методов в психотерапии. А как можно заметить улучшения, которые наступают у клиента?

В результате работы клиент становится более объективным, независимым, гармоничным и “всесторонним”. Он начинает понимать, что психологический “центр тяжести” располагается не в окружающих людях и не в космосе, а в нем самом. Человек осознает собственную свободу в выборе любой цели.

Приведу хорошее высказывание одного из пациентов: “До сих пор я смотрел только вниз, боясь, что кто-то может наступить мне на ноги. Теперь же я могу видеть весь горизонт, поскольку для меня открылся мир”.

Известно, что некоторые клиенты ожидают от психолога “чуда исцеления”. Насколько оправданы подобные ожидания?

Подобные детские фантазии следует развеять, поскольку пациент может добиться серьезных изменений только через собственную активность и постепенный личностный рост. Поэтому психолог и не должен обещать своему посетителю “райских кущ” или становиться для него сверхзаботливым родителем.

Мы не можем сделать человека счастливым, но можем помочь ему лучше разобраться в причинах своего беспокойства и научить более адекватно реагировать на собственные проблемы. Жизненный путь человек должен выбирать сам, а психолог делает все возможное, чтобы тот научился лучше понимать происходящее. Даже в анализе сновидений или фантазий пациента надо показать их связь с реальной действительностью.

Какие характерные типы пациентов встречаются чаще всего?

Бывают такие клиенты, которые даже не скрывают своей зависти к психологу, у которого, с их точки зрения, “все хорошо”. С такими людьми психолог обязан вести себя скромнее. У других бывает маска превосходства, под которой скрывается незащищенность. Есть и такие, которые начитались книг по психотерапии и сами ставят себе “диагноз” либо прячутся за учеными терминами от более глубокого общения. Попадаются неисправимые спорщики либо, наоборот, молчуны. Бывают клиенты, которые за дружелюбной манерой держаться и оживленным общением скрывают свои истинные проблемы. Поэтому психотерапевт должен быть очень внимателен к тому, что прячется за словами. Индикаторами подавленных эмоций могут являться повторы, колебания голоса, изменившийся тембр, паузы, которые делает пациент.

Как же стать хорошим психологом? Есть ли какой-нибудь рецепт?

Пока не существует единых правил, которые автоматически сделают вас хорошим специалистом. Если бы такие правила существовали, мир был бы полон великолепных психологов, а всех пациентов давно бы вылечили. Психотерапия, практическая психология — это не только наука, но и в не меньшей степени искусство. Стать хорошим психологом, на мой взгляд, — это очень личный опыт, который требует весьма индивидуализированной подготовки.

На Западе больше озабочены тем, чтобы отсечь плохих психологов от работы с людьми. Считается, что психоаналитик имеет невысокий уровень, если он мало кому помогает или если большинство его клиентов досрочно прерывают лечение.

Бывают ли ситуации, когда самому психологу, психотерапевту или психиатру необходима помощь коллеги по работе?

Во всяком случае, возможность такого рода следует держать в уме. Известно, например, что немало американских психиатров молодого возраста после 3—4 лет работы со своими пациентами резко меняли амплуа, поскольку замечали (так же, как и их жены) неблагоприятные изменения в собственном характере. У пожилых же психиатров встречались проблемы иного рода: общение с душевнобольными пациентами, благодаря своей необычности и “яркости”, выходило на первый план в их жизни. Иным специалистам в подобном общении становилось интересно, до какой степени они способны “не быть самими собой” с окружающими людьми.

Считается, что самому психологу необходима помощь в том случае, если он чувствует зависть, слушая рассказ об успехах выздоравливающих пациентов. Возможны и иные “профессиональные деформации характера”. Так что глубокая работа с людьми и их проблемами — это, в каком-то смысле, приключение с непредсказуемым концом. Главное, как говорится, — держать правильный курс.